Das Knie

Das patellofemorale Schmerzsyndrom, ein endlich gelöstes Rätsel

Als mechanischer Schmerz an der Vorderseite des Knies macht das patellofemorale Schmerzsyndrom 25 bis 40 % der fachärztlichen Konsultationen aus und betrifft vor allem eine junge und sportliche Bevölkerung. Lange ohne Erklärung geblieben, findet es seinen Ursprung in einer funktionellen Gangstörung, dem Funktionellen Hallux limitus.

Ein mechanischer Schmerz an der Vorderseite des Knies

Das patellofemorale Schmerzsyndrom ist definiert als ein Schmerz mechanischer Art an der Vorderseite des Knies. Kompressionsbelastungen wie das Hocken, das Treppensteigen und Treppabgehen oder längeres Sitzen sind auslösende oder verschlimmernde Faktoren. Wiederholte Tätigkeiten wie das Laufen lassen die Schmerzen so stark aufflammen, dass sie nicht mehr ausgeübt werden können.

Die Schmerzen lassen in Ruhe nach und sind reversibel, auch wenn sie nach der Belastung recht lange anhalten können, ähnlich wie beim Tractus-iliotibialis-Syndrom, mit dem das patellofemorale Schmerzsyndrom verbunden sein kann.

Eine junge und sportliche Bevölkerung

Das patellofemorale Schmerzsyndrom betrifft bevorzugt eine oft junge, aktive oder sportliche Bevölkerung, eher Frauen als Männer. In einer fachärztlichen Sprechstunde für das Knie oder in der Sportmedizin macht es allein 25 bis 40 % der Konsultationsgründe aus.

Eine oft durch Ausschluss gestellte Diagnose

Der Schmerz kann das einzige Symptom sein oder mit einem Gefühl des Wegknickens oder Hakens einhergehen, ohne dass es sich dabei um eine Patellainstabilität mit Luxationsangst handelt. Ein Gelenkerguss ist selten. Die Diagnose wird häufig durch Ausschluss gestellt, und die radiologischen Untersuchungen zeigen in der Regel nichts Auffälliges, ausser manchmal im MRT ein vorübergehendes Ödem des Patellaknorpels.

Zwischen den Knorpelschäden und den Schmerzen konnte kein Zusammenhang hergestellt werden. Der Begriff Chondropathia patellae ist heute zur Beschreibung dieses Syndroms nicht mehr gebräuchlich, da es nicht in eine Arthrose übergeht.

Eine Behandlung ohne wirklichen Konsens

In therapeutischer Hinsicht besteht kein wirklicher Konsens. Zahlreiche Arbeiten haben ermutigende Ergebnisse mit einer umfassenden Behandlung auf der Grundlage von Dehnung und Rumpfstabilisation gezeigt, und Einlagen haben mitunter eine günstige Wirkung. Leider ist die Besserung oft vorübergehend und Rückfälle sind häufig: Ohne regelmässiges Training kehren die Schmerzen zurück und zwingen die Betroffenen, ihre sportlichen Gewohnheiten und ihre Lebensweise zu ändern.

Eine lange umstrittene Ätiologie

Das patellofemorale Schmerzsyndrom bleibt ein umstrittenes Thema, ohne stichhaltige Erklärung seiner Ätiologie. Man hat prädisponierende Faktoren wie eine konstitutionelle Hyperlaxität oder eine ausgeprägte femorale Antetorsion verantwortlich gemacht, doch handelt es sich um ein multifaktorielles Problem. Eine funktionelle Störung liegt dem Syndrom zugrunde, und die Erklärung lässt sich nur durch die Bewegungsanalyse finden.

Die entscheidende Rolle des Funktionellen Hallux limitus

Der Verlust des physiologischen interartikulären Synchronismus des Gehens wird durch eine wenig bekannte und selten gesuchte klinische Entität ausgelöst, den Funktionellen Hallux limitus (FHL). Seit über zwanzig Jahren systematisch gesucht, ist der FHL in allen Fällen eines patellofemoralen Schmerzsyndroms vorhanden und diagnostizierbar.

Der Mechanismus

Der FHL löst beim Gehen eine Desynchronisation aus, die zu einer verzögerten Kontraktion des Quadrizeps beim Aufsetzen des Fusses führt. Die Kniescheibe liegt dann nicht wie vorgesehen an der äusseren Seite der Trochlea an: Sie «schwimmt» und wird dann in dem Moment, in dem sich der Quadrizeps zu spät zusammenzieht, unvermittelt gegen die innere Seite gepresst. Das patellofemorale Schmerzsyndrom ist als umfassende, durch den FHL ausgelöste Funktionsstörung zu verstehen, die sich am Femoropatellargelenk auswirkt.

Die Kartografie der Schmerzen

Im Gegensatz zum lateralen Hyperpressionssyndrom sind die Schmerzen des patellofemoralen Schmerzsyndroms anteromedial und treten während der Belastung auf, insbesondere beim Laufen. Sie können so heftig sein, dass sie zum Abbruch der Aktivität zwingen; bei sportlicher Ruhe verschwinden sie von selbst. Sie erklären sich durch ein vorübergehendes Knochenödem an der Innenseite der Kniescheibe, bedingt durch wiederholte Druck- und Scherbelastungen beim Aufprall des Fusses auf den Boden.

Häufige periphere Schmerzen

Neben den Gelenkschmerzen können Schmerzen in der Umgebung des Knies bestehen, insbesondere an den Sehnen. Am stärksten belastet sind der Tractus iliotibialis (das Läuferknie) und die Sehnen des Pes anserinus an der Innenseite des Tibiaplateaus. Warum diese Sehnen? Weil sie versuchen, der übermässigen Aussenrotation der Tibia entgegenzuwirken, die mit einer übertriebenen Supination beim Aufprall des Fusses auf den Boden einhergeht und durch den FHL ausgelöst wird. Die Kräfte sind erheblich, da sie exzentrisch wirken, das heisst bremsend auf die Bewegung. Die Betroffenen klagen selten darüber, doch findet man sie beim Abtasten regelmässig, wenn man danach sucht.

Im Video verstehen

Drei Vorträge vertiefen das patellofemorale Schmerzsyndrom, das Femoropatellargelenk und den Zusammenhang mit der Ganganalyse.

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Knie, das Femoropatellargelenk

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Klinische Epidemiologie und neuer Ansatz beim patellofemoralen Schmerzsyndrom

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Research: FHL and Gait Analysis

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