Verstehen
Die Anatomie des retrotalaren Tunnels und des langen Grosszehenbeugers
Der FHL entsteht durch die Blockade der Sehne des Flexor Hallucis Longus in einem knöchern-bindegewebigen Tunnel unterhalb des Sprunggelenks. Diese Anatomie zu verstehen heisst zu verstehen, wo und wie der Konflikt entsteht — und weshalb fünf anatomische Varianten aus jeder Patientin und jedem Patienten einen Einzelfall machen.
Verstehen
Wo der Konflikt entsteht
Der Funktionelle Hallux limitus beruht auf einer blockierten Gleitfähigkeit der Sehne des Flexor Hallucis Longus (FHL), auch langer Grosszehenbeuger genannt. Diese Blockade tritt an einer genau umschriebenen, anatomisch klar definierten Stelle auf: im retrotalaren Tunnel. Dort verklemmt sich die Sehne beim Gehen und kann nicht mehr frei gleiten. Der Konflikt zeigt sich am Ende der Standphase, kurz vor dem Abstossen, wenn sich das Sprunggelenk in Dorsalextension bewegt.
Der lange Grosszehenbeuger
Der FHL-Muskel entspringt an der tiefen Rückseite des Unterschenkels und setzt am anderen Ende, distal, am Endglied der Grosszehe an. Seine Funktion ist die Plantarflexion der Grosszehe und, in geringerem Mass, die Plantarflexion des Sprunggelenks. Der Übergang zwischen Muskel und Sehne, Muskel-Sehnen-Übergang genannt, liegt unmittelbar vor dem retrotalaren Tunnel.
Flexor Hallucis Longus
Anatomischer Verlauf vom Muskel zur Grosszehe
Ursprung tiefe Rückseite des Unterschenkels. Verlauf zieht abwärts, durchquert den retrotalaren Tunnel, verläuft unter dem Fuss. Ansatz Endglied der Grosszehe. Funktion Plantarflexion der Grosszehe und des Sprunggelenks. Übergang unmittelbar vor dem retrotalaren Tunnel gelegen.
Der retrotalare Tunnel, Ort des Konflikts
Der retrotalare Tunnel ist ein knöchern-bindegewebiger Kanal an der hinteren Innenseite des Sprunggelenks, hinter dem Sprungbein (Talus). Er wird von zwei Strukturen gebildet, einer knöchernen und einer bindegewebigen, die zusammen einen unvermeidlichen Durchgang für die Sehne bilden. In diesem Durchgang wechselt die Sehne abrupt die Richtung, nahezu im rechten Winkel, um den Unterschenkel zu verlassen und parallel zur Fusssohle zur Grosszehe zu ziehen.
Die knöcherne Gleitrinne — Vor dem Tunnel stützt sich die Sehne in einer in das Sprungbein eingelassenen knöchernen Rinne ab. Diese Rinne dient der Sehne als Umlenkpunkt, an dem sie ihre Richtung um beinahe 90 Grad ändert. Diese abrupte Umlenkung macht das Gleiten anfällig für jede Störung.
Die bindegewebige Scheide, das Retinaculum — Nach hinten wird der Tunnel von einer bindegewebigen Scheide, dem Retinaculum, verschlossen. Ihr Aufbau entspricht jenem der Ringbänder, welche die tiefen Beugesehnen in der Hand führen. Doch gerade ihre Festigkeit kann den Durchgang bei einer anatomischen Variante zu einer Falle machen.
Retrotalarer Tunnel
Ansicht von unten, erkennbare Strukturen
1. Retrotalare Sehnenscheide. 2. Rinne des Sprungbeins. 3. Unteres Sprunggelenk. 4. Rinne des Fersenbeins.
Zum Merken
Der retrotalare Tunnel ist am Fuss das Gegenstück zum Karpaltunnel der Hand, seine knöcherne Festigkeit ist dort jedoch ausgeprägter. Gerade diese Festigkeit macht den Konflikt möglich und erklärt, weshalb die Befreiungsmanöver genau in diesem Bereich durchzuführen sind.
Fünf wesentliche anatomische Varianten
Die Anatomie des Tunnels ist nicht bei allen Menschen gleich. Die Präparationen und mehr als 1500 im Centre du pied durchgeführten endoskopischen Tenolysen haben fünf grosse Kategorien von Varianten erkennen lassen, die erklären können, weshalb manche Patientinnen und Patienten einen FHL entwickeln, während andere geschützt scheinen.
Muskuläre Variante
Lage und Volumen des Muskels
- Tief liegender Muskel-Sehnen-Übergang begünstigt den Konflikt
- Hypertropher Muskel (Tanzende, Eiskunstlaufende im Spitzenstand)
- Übermässiges Muskelvolumen verringert den Raum im Tunnel
Knöcherne Variante
Hinterer Talushöcker oder Os trigonum
- Voluminöser hinterer Talushöcker
- Os trigonum (kleiner überzähliger Knochen hinter dem Sprungbein)
- Im Röntgenbild oder im CT sichtbar
Bindegewebige Variante
Beschaffenheit und Dehnbarkeit der Scheide
- Je nach Alter mehr oder weniger dehnbare Sehnenscheide
- Unterschiedlicher Kollagengehalt
- Geringe Toleranz bei forcierter Dorsalextension
Synoviale Variante
Entzündungszustand und Ziehharmonika-Effekt
- Chronischer Entzündungszustand oder Synovitis
- Verdickung der Sehnenscheidenhaut
- Ziehharmonika-Effekt, der das Gleiten bremst
Sehnenvariante
Aufgefaserte Sehne oder Sehnenknoten
- Auffaserung der Sehnenfasern
- Sehnenknoten als Zeichen von Mikrorissen
- Kennzeichen eines länger bestehenden FHL
Klinische Konsequenz
Diese Varianten addieren sich und erklären, weshalb der FHL keine einzelne Ursache hat, sondern eine Kombination prädisponierender Faktoren. Die bei einer Patientin oder einem Patienten vorliegenden Varianten zu erkennen, lenkt die Wahl der Behandlung: konservativ in mässigen Fällen, operativ mittels endoskopischer Tenolyse in schweren oder therapieresistenten Fällen.
Wissenschaftlicher Referenzartikel
Die im Centre du pied durchgeführten Präparationsarbeiten wurden im Journal of Anatomy publiziert und bilden die wissenschaftliche Referenz zur Identifikation der retrotalaren Sehnenscheide.
Wissenschaftliche Publikation
Identification of the retrotalar pulley of the Flexor Hallucis Longus tendon
Journal of Anatomy, anatomische Studie durchgeführt am Centre Orthopédique d’Ouchy
« Nach über 1500 Operationen ist der Befund immer derselbe: Die Sehne blockiert genau an derselben Stelle im Tunnel. Was die Untersuchung in der Sprechstunde vermuten liess, hat der Eingriff unmittelbar bestätigt: Genau dort spielt sich die Erkrankung ab. »
Dr Jacques Vallotton, Centre Orthopédique d’Ouchy
Im Video verstehen
Vier Videosequenzen machen die Anatomie des langen Grosszehenbeugers und des retrotalaren Tunnels konkret sichtbar, von der Präparation bis zu den Vorträgen des Medicol-Kongresses.
Anatomie des langen Grosszehenbeugers (FHL). Was wissen wir wirklich?
Anatomie des Flexor Hallucis Longus
Workshop Anatomie
Anatomie
Nächster Schritt
Verstehen, wie sich der Tunnel in Bewegung blockiert
Die Anatomie legt die Grundlagen. Die Biomechanik erklärt, wie und weshalb dieser Tunnel bei manchen Patientinnen und Patienten mit jedem Schritt zur Sehnenfalle wird.
Kurz gefasst
Betroffene Sehne
FHL
Ort des Konflikts
retrotalarer Tunnel
Knöcherne Struktur
Rinne des Sprungbeins
Bindegewebige Struktur
Retinaculum
Varianten
5 Kategorien
Risikogruppen
Tanzende, Eiskunstlaufende
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