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L’anatomia del tunnel retro-talare e del flessore lungo dell’alluce
Il FHL nasce dal blocco del tendine Flexor Hallucis Longus in un tunnel osteo-fibroso situato sotto la caviglia. Comprendere questa anatomia significa capire dove e come si produce il conflitto, e perché cinque variazioni anatomiche fanno di ogni paziente un caso particolare.
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Dove si produce il conflitto
L’Hallux Limitus Funzionale è dovuto a un blocco dello scorrimento tendineo del Flexor Hallucis Longus (FHL), chiamato anche flessore lungo dell’alluce. Questo blocco si produce in un punto preciso e anatomicamente ben definito, il tunnel retro-talare. È lì che il tendine si incastra al momento del cammino e non può più scorrere liberamente. Il conflitto si osserva alla fine della fase di appoggio, appena prima della propulsione, quando la caviglia si posiziona in flessione dorsale.
Il muscolo flessore lungo dell’alluce
Il muscolo FHL ha origine sulla faccia posteriore profonda della gamba e si inserisce all’altra estremità, distalmente, sulla falange distale dell’alluce. La sua funzione è la flessione plantare dell’alluce e accessoriamente la flessione plantare della caviglia. La giunzione tra il muscolo e il suo tendine, chiamata giunzione muscolo-tendinea, si trova appena a monte del tunnel retro-talare.
Flexor Hallucis Longus
Decorso anatomico dal muscolo all’alluce
Origine faccia posteriore profonda della gamba. Decorso discende, attraversa il tunnel retro-talare, prosegue sotto il piede. Inserzione falange distale dell’alluce. Funzione flessione plantare dell’alluce e della caviglia. Giunzione situata appena a monte del tunnel retro-talare.
Il tunnel retro-talare, sede del conflitto
Il tunnel retro-talare è un canale osteo-fibroso situato sulla faccia postero-interna della caviglia, dietro l’astragalo (il talo). È composto da due strutture, una ossea e l’altra fibrosa, che formano insieme un passaggio obbligato per il tendine. È in questo passaggio che il tendine cambia bruscamente direzione, quasi ad angolo retto, per lasciare la gamba e raggiungere l’alluce parallelamente alla pianta del piede.
La gola ossea trocleare — Davanti al tunnel, il tendine si appoggia su una gola ossea scavata nell’astragalo. Questa gola funge da punto di riflessione per il tendine che, in questo punto, cambia direzione di quasi 90 gradi. Questa riflessione brusca è ciò che rende lo scorrimento vulnerabile a qualsiasi perturbazione.
La puleggia fibrosa, o retinacolo — Posteriormente, il tunnel è chiuso da una puleggia fibrosa chiamata retinacolo. La sua struttura è analoga a quella delle pulegge di riflessione che mantengono in sede i flessori profondi della mano. Ma la sua stessa rigidità può, in caso di variazione anatomica, trasformare il passaggio in una trappola.
Tunnel retro-talare
Vista inferiore, strutture riconoscibili
1. Puleggia retro-talare. 2. Gola dell’astragalo. 3. Articolazione sottoastragalica. 4. Gola del calcagno.
Da ricordare
Il tunnel retro-talare è l’equivalente nel piede di un tunnel carpale nella mano, ma la sua rigidità ossea vi è più marcata. È questa rigidità che rende possibile il conflitto, e che spiega perché le manovre di liberazione debbano essere praticate in questa zona precisa.
Cinque variazioni anatomiche principali
L’anatomia del tunnel non è la stessa in tutti. Le dissezioni e oltre 1.500 tenolisi endoscopiche eseguite al Centre du pied hanno permesso di identificare cinque grandi categorie di variazioni, che possono spiegare perché alcuni pazienti sviluppino un FHL mentre altri sembrano protetti.
Variazione muscolare
Posizione e volume del muscolo
- Giunzione muscolo-tendinea bassa che predispone al conflitto
- Muscolo ipertrofico (danzatori, pattinatori sulle mezze punte)
- Volume muscolare eccessivo che riduce lo spazio del tunnel
Variazione ossea
Tubercolo talare posteriore od os trigonum
- Voluminoso tubercolo talare posteriore
- Os trigonum (piccolo osso soprannumerario dietro l’astragalo)
- Visibili alla radiografia o alla TAC
Variazione fibrosa
Struttura ed estensibilità della puleggia
- Puleggia fibrosa più o meno estensibile secondo l’età
- Contenuto in collagene variabile
- Scarsa tolleranza alla flessione dorsale forzata
Variazione sinoviale
Stato infiammatorio ed effetto fisarmonica
- Stato infiammatorio cronico o sinovite
- Ispessimento della guaina sinoviale
- Effetto a fisarmonica che frena lo scorrimento
Variazione tendinea
Sfilacciamento o nodulo tendineo
- Sfilacciamento delle fibre tendinee
- Nodulo tendineo testimone di microlacerazioni
- Segno distintivo di un FHL di lunga data
Conseguenza clinica
Queste variazioni si sommano e spiegano perché il FHL non abbia una causa unica ma una combinazione di fattori predisponenti. Identificare la o le variazioni in causa in un paziente guida la scelta terapeutica: conservativa nei casi moderati, chirurgica mediante tenolisi endoscopica nei casi gravi o resistenti.
Articolo scientifico di riferimento
I lavori di dissezione condotti al Centre du pied sono stati oggetto di una pubblicazione sul Journal of Anatomy, che costituisce il riferimento scientifico sull’identificazione della puleggia retro-talare.
Pubblicazione scientifica
Identification of the retrotalar pulley of the Flexor Hallucis Longus tendon
Journal of Anatomy, studio anatomico condotto al Centre Orthopédique d’Ouchy
« Dopo oltre 1.500 interventi, la constatazione è sempre la stessa: il tendine si blocca esattamente nello stesso punto del tunnel. Ciò che la visita clinica lasciava supporre, l’intervento lo ha confermato direttamente: è proprio lì che si gioca la patologia. »
Dr Jacques Vallotton, Centre Orthopédique d’Ouchy
Capire con i video
Quattro sequenze video permettono di visualizzare concretamente l’anatomia del flessore lungo dell’alluce e del tunnel retro-talare, dalla dissezione fino alle conferenze del Congresso Medicol.
Anatomia del flessore lungo dell’alluce (FHL). Che cosa sappiamo davvero?
Anatomia del Flexor Hallucis Longus
Laboratorio di Anatomia
Anatomia
Fase successiva
Capire come il tunnel si blocca in movimento
L’anatomia pone le basi. La biomeccanica spiega come e perché, a ogni passo, questo tunnel diventa una trappola tendinea per alcuni pazienti.
In breve
Tendine in causa
FHL
Sede del conflitto
tunnel retro-talare
Struttura ossea
gola dell’astragalo
Struttura fibrosa
retinacolo
Variazioni
5 categorie
Popolazione a rischio
danzatori, pattinatori
Per approfondire
Pagine collegate
Biomeccanica
Come l’anatomia diventa meccanismo, il ruolo dell’effetto tenodesi e la rottura del sincronismo.