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Tenolisi artroscopica del flessore lungo dell’alluce
Una chirurgia mini-invasiva che ristabilisce lo scorrimento del tendine in meno di un’ora, attraverso due piccole incisioni dietro la caviglia. Una tecnica collaudata da venticinque anni, validata dalla pratica e dalla letteratura scientifica.
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Quando il trattamento conservativo non basta più
Il trattamento chirurgico è riservato in linea di principio ai pazienti che sono stati migliorati solo temporaneamente dal trattamento conservativo. Può talvolta essere proposto in prima intenzione, in particolare per un alluce rigido sintomatico in cui il trattamento conservativo resta mal tollerato a causa dei dolori che provoca.
L’intervento in sé non è una panacea. Pone le basi che permetteranno al paziente di progredire, cosa che diversamente non accade. Un migliore appoggio conferisce un migliore equilibrio, e il sincronismo ritrovato una migliore stabilità nel movimento. Un percorso in fisioterapia accompagna spesso la chirurgia per correggere gli atteggiamenti posturali acquisiti.
Approccio combinato
La chirurgia non agisce da sola. Si inserisce in una presa in carico globale che comprende un percorso in fisioterapia, talvolta la prescrizione di plantari, e un lavoro posturale per ottimizzare i benefici a lungo termine.
Venticinque anni di pratica chirurgica
La storia di questo intervento è anche quella di una competenza costruita pazientemente, dai primi interventi a cielo aperto fino alla tecnica artroscopica standardizzata di oggi.
Primi interventi a cielo aperto
Il Dr Jacques Vallotton opera i suoi primi pazienti con una via aperta retro-malleolare interna di 4-5 cm. La tenolisi si limita alla puleggia retro-talare. Una ventina di casi vengono trattati con risultati molto incoraggianti su tenosinoviti del FHL e sindromi dolorose del ginocchio.
Incontro con il Prof. Niek van Dijk ad Amsterdam
All’interno dell’Academic Medical Center, il Prof. van Dijk ha sviluppato l’artroscopia della caviglia e del retropiede. Nasce una collaborazione per adattare la tenolisi del FHL a questo approccio mini-invasivo.
Passaggio alla tecnica artroscopica
Le tenolisi del FHL vengono ormai eseguite per via artroscopica con due vie di accesso situate ai lati del tendine d’Achille. L’anatomia del FHL e la configurazione del tunnel retro-talare sono studiate e documentate nel corso della pratica.
Pubblicazione scientifica e 1.660 piedi operati
Vent’anni di pratica sfociano nella pubblicazione di una descrizione completa della tecnica sul Journal of Arthroscopy. Il contatore supera i 1.660 piedi operati. L’esperienza affina ulteriormente la comprensione del conflitto tendineo.
Una tecnica standardizzata e riproducibile
La tenolisi endoscopica del FHL è diventata un riferimento internazionale. Il Centre du pied di Lausanne accoglie regolarmente chirurghi in formazione e partecipa attivamente alla diffusione del metodo.
« La chirurgia non è un fine in sé. Restituisce al piede la sua funzione propulsiva, ed è questa funzione ritrovata che permette a tutta la catena locomotoria di riequilibrarsi. »
Dr Jacques Vallotton, Centre Orthopédique d’Ouchy
A chi è indicata la chirurgia
In rapporto con le implicazioni biomeccaniche del FHL, che si ripercuotono sul movimento in generale, le indicazioni sono diversificate. Per la maggior parte dei pazienti operati si tratta di problemi che riguardano il piede o il ginocchio. I risultati sono particolarmente spettacolari su alcune indicazioni.
Indicazione 1
Alluce rigido sintomatico
- Rigidità dolorosa metatarso-falangea
- Trattamento conservativo mal tollerato
- Indicazione possibile in prima intenzione
Indicazione 2
Alluce valgo
- Liberazione del FHL proposta sistematicamente
- FHL considerato primum movens della deformità
- Beneficio biomeccanico dimostrato
Indicazione 3
Talalgie persistenti
- Dolori del tallone resistenti ai trattamenti abituali
- Spesso un conflitto tendineo mal identificato
- Risultati spettacolari dopo tenolisi
Indicazione 4
Tendiniti plantari o d’Achille
- Tenosinoviti del FHL spesso confuse
- Erroneamente diagnosticate come fasciti plantari
- Beneficio rapido dopo la liberazione
Indicazione 5
Periostiti tibiali
- Dolori sul margine interno della tibia
- Favorite da una propulsione scorretta
- Miglioramento a catena dopo la chirurgia
Indicazione 6
Sindromi dolorose del ginocchio
- Sindrome femoro-rotulea, tendinite della zampa d’oca
- Sindrome della bandelletta ileo-tibiale
- Squilibrio a catena corretto
Indicazioni complementari
L’indicazione chirurgica può essere posta anche per metatarsalgie da sovraccarico, dolori lombo-pelvici legati a uno squilibrio posturale, o a complemento di una ricostruzione legamentosa del ginocchio. In tutti i casi l’indicazione dipende innanzitutto dalla comprensione del disturbo meccanico causato dal FHL e del suo coinvolgimento nei fenomeni dolorosi.
La tecnica chirurgica in cinque fasi
L’intervento mira a ristabilire il corretto scorrimento del tendine del FHL aprendo la bendelletta fibrosa dietro la caviglia. Questa tenolisi viene eseguita per via endoscopica, con una telecamera che trasmette le immagini in diretta su uno schermo ad alta definizione.
Procedura
Cinque fasi operatorie
Posizionamento del paziente
Paziente disteso a pancia in giù, vie di accesso posteriori. Anestesia generalmente loco-regionale, talvolta generale a seconda dei casi.
Vie di accesso artroscopiche
Due incisioni di pochi millimetri ai lati del tendine d’Achille. L’artroscopio (tubo da 5 mm) viene introdotto dalla via esterna.
Visualizzazione e repere
La telecamera osserva l’articolazione sottoastragalica, individua la puleggia retro-talare e visualizza il tendine FHL. Le strutture vicine vengono preservate.
Tenolisi e liberazione del tendine
Dalla via interna, gli strumenti incidono la puleggia a contatto con l’astragalo fino al libero scorrimento. Un’eventuale escrescenza ossea viene regolarizzata.
Sutura e fine intervento
Le incisioni cutanee vengono suturate con un punto alla cute. L’intervento dura generalmente meno di un’ora. Dimissione in giornata o il giorno seguente.
Da ricordare
Un intervento in meno di un’ora, due incisioni di pochi millimetri, due punti di sutura, un ricovero breve. La tecnica mini-invasiva consente un recupero rapido e un ritorno precoce all’attività.
L’intervento in video
Tre video permettono di visualizzare concretamente la tecnica chirurgica, dalla presentazione generale al gesto endoscopico e all’intervento completo.
Hallux Limitus Funzionale: la tecnica chirurgica
Tenolisi endoscopica del flessore lungo dell’alluce per FHL
L’intervento endoscopico completo, commentato dal Dr Vallotton
Riferimento scientifico
La tecnica è stata oggetto di una descrizione completa in una pubblicazione internazionale, che dettaglia la metodologia, le vie di accesso e i risultati a lungo termine della casistica del Centre du pied.
Articolo di riferimento
Endoscopic tenolysis of the Flexor Hallucis Longus tendon, Surgical Technique
Olden TR., Vallotton J., settembre 2020, Journal of Arthroscopy : The Journal of Arthroscopic and Related Surgery
Domande frequenti
Quanto dura l’intervento? L’intervento dura generalmente meno di un’ora. Il paziente passa poi in sala risveglio, quindi rientra in camera o al proprio domicilio.
Che tipo di anestesia? Anestesia generalmente loco-regionale, talvolta generale a seconda dei casi. La scelta viene fatta con l’anestesista durante la visita preoperatoria.
È necessario il ricovero? L’intervento si esegue il più delle volte in day hospital. Una notte di osservazione può essere proposta a seconda del caso.
Durata della convalescenza? Cammino consentito rapidamente con calzatura adatta. Ripresa professionale non fisica in 2-3 settimane, sport in 6-8 settimane.
Rischi particolari? La tecnica artroscopica mini-invasiva limita considerevolmente le complicanze. I dettagli vengono sistematicamente affrontati durante la visita preoperatoria.
Bilancio di mobilità preliminare? Sì, il bilancio di mobilità fa parte integrante della valutazione preoperatoria. Conferma l’indicazione e stabilisce un riferimento per misurare i progressi.
Quali risultati attendersi? Risultati particolarmente spettacolari su alluce rigido, talalgie, tendiniti e sindromi dolorose del ginocchio. Il lavoro posturale consolida i benefici nel tempo.
Fase successiva
Valutare l’indicazione chirurgica nel suo paziente
Il bilancio di mobilità presso il Centre du pied permette di confermare l’indicazione, di obiettivare la situazione iniziale e di stabilire un riferimento per misurare i progressi postoperatori.
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Chi può prendervi in carico?
Specialisti formati nella diagnosi e nel trattamento dell’HLF esercitano in Svizzera, in Francia e all’estero. Consultate l’elenco per paese.
In pratica
Durata
meno di un’ora
Anestesia
loco-regionale
Ricovero
day hospital
Incisioni
2 di pochi mm
Ripresa cammino
immediata
Ripresa sport
6-8 settimane
Per approfondire
Pagine collegate
Trattamento conservativo
L’approccio non chirurgico, raccomandato in prima intenzione nella maggior parte dei casi.
Bilancio di mobilità
La valutazione preoperatoria che conferma l’indicazione e obiettiva la situazione iniziale.