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Conseguenze
Perché il Suo ginocchio soffre a causa del FHL
Il ginocchio è l’articolazione che soffre di più a causa dell’Hallux Limitus Funzionale. Quando il piede perde il proprio sincronismo, il ginocchio diventa il fusibile biomeccanico di tutta la catena. Sindrome femoro-rotulea, rottura del legamento crociato, sindrome della bandelletta ileotibiale: tre patologie maggiori la cui origine risale all’alluce.
La cascata del FHL fino al ginocchio
Il piede non è un’articolazione isolata. Si inserisce in una catena biomeccanica in cui ogni anello influenza i successivi. Quando il FHL blocca lo svolgimento del passo, la tibia non riesce più a ruotare correttamente, il ginocchio si ritrova mal posizionato e l’insieme dell’apparato estensore si destabilizza.
La catena biomeccanica in causa
Il ginocchio, fusibile biomeccanico del cammino
Per comprendere il coinvolgimento del FHL nei dolori del ginocchio, occorre collocare questa articolazione nel contesto globale dell’arto inferiore. Il ginocchio è un’articolazione condiloidea che, durante il cammino, è quasi fissata in rotazione dalla contrazione del muscolo popliteo nel momento in cui il tallone tocca il suolo. La componente rotatoria è trascurabile durante il cammino: sono l’anca a monte e la sottoastragalica a valle ad assumere questa funzione.
La sottoastragalica e l’anca sono anatomicamente comparabili. Gli anglosassoni le chiamano ball-in-the-socket joints. Il Professor Pisani le ha denominate coxa pedis e coxa femoris. Queste due articolazioni sono interdipendenti. Quando una si blocca, l’altra deve seguire il senso imposto del movimento oppure resistere con la forza degli stabilizzatori.
È esattamente ciò che accade nel FHL. La sottoastragalica è bloccata dall’effetto tenodesi del tendine flessore lungo. L’anca è trascinata in rotazione interna durante l’appoggio (medial collapse) e poi in rotazione esterna nella fase taligrada. Il braccio di leva gluteo perde efficacia.
Il ginocchio, articolazione a sandwich
Preso fra un’anca disassata e una caviglia bloccata, il ginocchio subisce. È mal posizionato in rotazione, la sua muscolatura stabilizzatrice è desincronizzata e diventa il bersaglio dei compensi. È lui che, il più delle volte, fa male per primo.
Tre zone di dolore, tre sindromi
Il FHL è responsabile di tre grandi sindromi dolorose del ginocchio, ciascuna localizzata su una zona precisa dell’articolazione. Riconoscere la zona dolorosa orienta verso la sindrome corrispondente.
Faccia anteriore (rotula) → sindrome femoro-rotulea. Faccia esterna → bandelletta ileotibiale. Faccia interna → tendinite della zampa d’oca.
La sindrome femoro-rotulea
La sindrome femoro-rotulea è la patologia del ginocchio più frequentemente riscontrata nella consultazione di medicina dello sport. Si definisce come un dolore meccanico avvertito sulla faccia anteriore del ginocchio, spesso descritto come antero-interno. Le sollecitazioni in compressione — accovacciamento, salita e discesa delle scale, posizione seduta prolungata — sono fattori scatenanti o aggravanti.
Il meccanismo spiegato — Il FHL provoca una desincronizzazione del cammino che comporta una contrazione ritardata del quadricipite all’appoggio del piede al suolo. La rotula, in quel preciso momento, non è applicata sul versante esterno della troclea come dovrebbe, ma fluttua. Si trova bruscamente schiacciata sul versante interno della troclea nel momento in cui il quadricipite si contrae finalmente, troppo tardi. Questa ripetizione di sollecitazioni in pressione e in taglio provoca la comparsa di un edema osseo transitorio sul versante interno della rotula, all’origine dei dolori.
I dolori compaiono durante lo sforzo, in particolare nella corsa. Possono essere così violenti da obbligare all’interruzione dell’attività. Il riposo sportivo li fa scomparire, ma recidivano non appena si riprende. Non è stata stabilita alcuna correlazione fra le lesioni cartilaginee e i dolori. Il termine di condropatia rotulea non è più in uso oggi per definire questa sindrome, che non evolve verso l’artrosi.
« Ricercando sistematicamente il FHL da vent’anni, ho constatato che questa entità è presente e può essere diagnosticata in tutti i casi di sindrome femoro-rotulea. »
Dr Jacques Vallotton, Centre Orthopédique d’Ouchy
I dolori periferici associati
Parallelamente ai dolori articolari, possono esistere dolori alla periferia del ginocchio, in particolare sui tendini. I più esposti sono la bandelletta ileotibiale e i tendini della zampa d’oca sulla faccia interna del piatto tibiale. Questi tendini cercano di contrastare la rotazione esterna eccessiva della tibia associata a una supinazione esagerata all’impatto del piede al suolo, indotta dal FHL. Le forze sono importanti perché si esercitano in modo eccentrico, cioè in frenata del movimento. I pazienti si lamentano raramente di questi dolori, che tuttavia si ritrovano costantemente alla palpazione.
La rottura del legamento crociato anteriore
Le lesioni del legamento crociato anteriore (LCA) rappresentano fra 100.000 e 200.000 casi all’anno negli Stati Uniti secondo uno studio recente dell’Università di Harvard pubblicato nel 2020. Tre quarti di queste distorsioni si verificano in traumatismi senza contatto, in attività sportive che sollecitano movimenti di perno: sport con la palla, sport di scivolamento, sport da combattimento, ginnastica.
Il meccanismo lesionale — La distorsione si verifica tipicamente durante una decelerazione brusca associata a un cambio di direzione che sbilancia il ginocchio, oppure alla ricezione di un salto seguita da un cedimento del ginocchio in valgismo. Questo movimento brusco è dovuto a un ribaltamento del piede in pronazione che trascina il ginocchio in una spirale infernale di valgismo e rotazione tibiale interna. È ciò che si chiama medial collapse del ginocchio.
Scoperta al Centre du pied
Il punto di partenza di questo brusco ribaltamento del piede in pronazione è una caratteristica del FHL, evidenziata dall’analisi dell’impronta del piede al suolo durante i bilanci del cammino su tappeto connesso. Per le popolazioni ad alto rischio di recidiva, raccomandiamo di associare una tenolisi del FHL alla ricostruzione del LCA per migliorare la prognosi del ginocchio.
Uno studio retrospettivo su oltre 120 casi è in corso al Centre du pied per valutare i risultati a medio termine di questa associazione tenolisi più ricostruzione del LCA.
La sindrome della bandelletta ileotibiale
La sindrome dolorosa della bandelletta ileotibiale, chiamata anche sindrome del tergicristallo o Runner’s Knee, è l’espressione più visibile dell’interazione fra il piede e il ginocchio nel movimento. Compare principalmente nella corsa, da cui la denominazione inglese di ginocchio del corridore. I dolori si localizzano elettivamente sul versante esterno del ginocchio, dove una bandelletta tendinea sfrega contro il rilievo osseo del femore (condilo esterno) creando un’infiammazione, una borsite.
L’origine, un attacco del passo modificato — La bandelletta ileotibiale è anatomicamente paragonabile a una fascia di tenda da sole larga tre o quattro centimetri. Ha origine sulla cresta iliaca e inserzione distale sul piatto tibiale esterno, funzionando come un vero e proprio tirante esterno che stabilizza sia l’anca sia il ginocchio.
Alcune morfologie predispongono alla sindrome: gambe a X o a O, iperlassità naturale, scarsa elasticità muscolare, rilievo osseo pronunciato. Ma poiché questa sindrome compare nel movimento e soprattutto nella corsa o nel cammino in discesa, la spiegazione biomeccanica è essenziale. Il FHL è presente in tutti i casi di sindrome dolorosa della bandelletta ileotibiale e svolge un ruolo maggiore nella comparsa dei dolori. L’attacco del passo sul bordo esterno del tallone e l’impatto più forte impongono una tensione supplementare sulla bandelletta.
Buona notizia per i corridori
Il trattamento conservativo proposto per il FHL è per lo più efficace sulla sindrome della bandelletta ileotibiale. Per i corridori abituali, un’analisi del movimento su tappeto da cammino e un bilancio podologico dinamico permettono di proseguire l’attività nelle migliori condizioni.
Articoli scientifici di riferimento
Due pubblicazioni del Centre du pied in collaborazione con l’équipe di ricerca ortopedica documentano il coinvolgimento del FHL nelle patologie del ginocchio.
Articolo
Posterolateral pain after TKA
Olden T. R., Vallotton J., 2021, A rare etiology of posterolateral pain subsequent to a total knee arthroplasty.
Articolo
Endoscopic Tenolysis of FHL
Olden T. R., Vallotton J., 2020, Endoscopic Tenolysis of Flexor Hallucis Longus Tendon, Surgical Technique.
Comprendere in video
Due conferenze del Congresso Medicol 2013 illustrano le conseguenze biomeccaniche del FHL e l’interdipendenza fra la sottoastragalica e l’anca, le due « coxa » descritte dal Professor Pisani.
Conseguenze biomeccaniche dell’hallux limitus funzionale
Coxa pedis e coxa femoris: interdipendenza e complementarità
Riconosce i Suoi dolori?
Fare il punto sulla Sua situazione
Se i dolori descritti corrispondono a ciò che prova, il bilancio della mobilità al Centre du pied permette di obiettivare l’eventuale FHL che ne è all’origine.
In breve
Articolazione
la più colpita
Sindromi
3 principali
Paziente tipo
giovane, sportivo
Popolazione
prevalentemente femminile
Diagnostica per immagini
per lo più normale
Evoluzione in artrosi
no
Per approfondire
Altre conseguenze e pagine utili
Caviglia
L’articolazione a valle, fonte del blocco iniziale attraverso la sottoastragalica.