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Trattamento conservativo
La fisioterapia, base del trattamento
La presa in carico fisioterapica del FHL inizia con una valutazione dettagliata, poi combina un trattamento locale del tendine, del piede e della caviglia con un riequilibrio posturale globale. La motivazione del paziente a praticare i propri esercizi tra una seduta e l’altra è determinante.
Trattamenti
La valutazione funzionale, premessa di ogni presa in carico
Prima di ogni trattamento, il fisioterapista procede a una valutazione dettagliata. Analizza la postura, il cammino e l’equilibrio, ai quali si aggiungono le funzioni articolari, il testing muscolare e la problematica dolorosa. È attraverso questa valutazione che si comprendono i meccanismi di compenso e i sovraccarichi conseguenti a un FHL uni o bilaterale. Gli osteopati hanno richiamato l’attenzione su un frequente blocco della giunzione dorso-lombare in questo contesto.
La presa in carico deriva da queste osservazioni, completate dall’anamnesi sportiva e socio-professionale nonché dagli eventuali precedenti medico-chirurgici. Perché il trattamento dia i suoi frutti, il paziente riceve un programma dettagliato per praticare da sé i propri esercizi tra una seduta e l’altra.
Fase 1
Valutazione funzionale iniziale
- Postura, cammino, equilibrio
- Funzioni articolari, testing muscolare, dolore
- Anamnesi sportiva e socio-professionale
Fase 2
Trattamento locale
- Manovra del cavo dell’aspirapolvere
- Stretching selettivo del tendine
- Esercizi di allungamento guidati a domicilio
Fase 3
Presa in carico globale
- Riequilibrio muscolare e capsulare
- Mobilizzazione dell’anca
- Trattamento delle contratture associate
Fase 4
Valutazione dei progressi
- Sei sedute in media
- Analisi delle capacità di recupero
- Orientamento chirurgico se il blocco persiste
Il trattamento locale: liberare lo scorrimento del tendine
Una volta posta la diagnosi di FHL, occorre liberare lo scorrimento del tendine del flessore lungo dell’alluce mediante la manovra detta del cavo dell’aspirapolvere: si mobilizza dapprima la sottoastragalica, poi si praticano esercizi di stretching selettivi sul tendine.
Questi allungamenti possono essere praticati a ginocchio esteso in posizione supina, ma anche a ginocchio flesso in posizione prona, sfruttando il peso del corpo per esercitare una dorsiflessione della caviglia spingendo al contempo l’alluce in estensione. Il paziente impara poi a eseguire da sé i propri esercizi appoggiando l’avampiede contro una parete e flettendo simultaneamente il ginocchio per mettere in tensione il tendine. Occorre evitare qualsiasi movimento di pronazione o supinazione durante queste posture.
Manovra distintiva
La manovra del cavo dell’aspirapolvere
Come un cavo di aspirapolvere incastrato sotto la gamba di un tavolo, tirare il tendine nel suo asse non serve a nulla: bisogna cambiare l’angolo di trazione per liberarlo. La manovra, messa a punto al Centre du pied, libera il blocco mediante trazione nell’asse del calcagno con movimenti di taglio progressivi. Una volta liberato il tendine, lo stretch test diventa negativo e gli allungamenti diventano finalmente efficaci.
Articolo fondatore
Functional Hallux Limitus or Rigidus Caused by a Tenodesis Effect at the Retrotalar Pulley — Description of the Functional Stretch Test and the Hoover Cord Maneuver
Vallotton J., Echeverri S., Dobbelaere-Nicolas V., 2010, Journal of the American Podiatric Medical Association, vol. 100, n° 3, p. 220–229.
Esaminare il piede nel suo insieme
L’esame riguarda in particolare il decorso del flessore lungo dell’alluce in corrispondenza dei sesamoidi. Una deformità iniziale in alluce valgo o una sublussazione dei sesamoidi si associa infatti spesso al FHL: occorre allora ricentrare la bendelletta sesamoidea con esercizi di uncinamento, manuali o strumentali.
Frequentemente compaiono anche dolori sul mesopiede, dovuti al sovraccarico di sollecitazioni esercitate sul primo raggio. Una mobilizzazione della Lisfranc o della Chopart può rivelarsi utile per restituire mobilità all’insieme del piede.
La caviglia e i muscoli del piede
La caviglia merita un’attenzione particolare: l’effetto tenodesi sul flessore lungo dell’alluce spinge l’astragalo in avanti, in sublussazione antero-esterna. Il riposizionamento dell’astragalo verso l’indietro è benefico e può essere consolidato con allungamenti del tricipite surale.
Sul piano propriocettivo e muscolare si osserva frequentemente un’atrofia dei muscoli brevi del piede e un’ipertonia dei flessori lunghi nonché del peroniero lungo laterale. Per contrastare questa tendenza, esercizi di rinforzo mirano ai flessori brevi, e le « mimiche » del piede sono incoraggiate. I piccoli tappetini in gommapiuma aiutano il rinforzo muscolare e il controllo propriocettivo in appoggio su un piede solo.
Consiglio sulle calzature
Evitare gli atteggiamenti scorretti come il varismo calcaneare, incoraggiare il cammino a piedi nudi nella misura del possibile, e proscrivere in ogni caso l’uso di infradito, zoccoli o crocs.
La presa in carico globale: risincronizzare l’insieme
Il FHL comporta una desincronizzazione e un cambiamento dell’atteggiamento posturale: proiezione della parte superiore del corpo in avanti, accentuazione della lordosi lombare e del momento di flessione dell’anca e del ginocchio. La basculazione pelvica anteriore cortocircuita l’azione del medio gluteo, che si trasferisce sul muscolo piriforme, spesso accorciato e contratto da sollecitazioni eccessive.
La presa in carico globale associa il riequilibrio muscolare con allungamenti selettivi delle strutture più accorciate e la mobilizzazione capsulare delle articolazioni bloccate, dell’anca in particolare. L’articolazione peroneo-tibiale superiore è spesso anchilosata e il muscolo popliteo contratto dai meccanismi di compenso permanenti.
Nelle prime sedute il trattamento privilegia il piede e la statica lombo-pelvica. Il rinforzo dell’equilibrio dinamico passa poi attraverso allenamenti come il cammino all’indietro o le andature balzate.
Valutare i progressi
In generale occorrono circa sei sedute per percepire un miglioramento tangibile dei dolori, che si trovino all’arto inferiore o al rachide. In caso di persistenza del blocco dello scorrimento tendineo, si analizzano le capacità di recupero prima di indirizzare eventualmente il paziente al chirurgo.
A complemento, l’adattamento di staffe calcaneari può sostenere il trattamento fisioterapico, così come l’osteopatia, che si rivela spesso complementare.
Il protocollo di riabilitazione
Il programma dettagliato degli esercizi consegnato al paziente è disponibile in download. Serve da filo conduttore tra una seduta e l’altra, a domicilio.
Documento
Protocollo di riabilitazione del FHL
Centre du pied — programma di esercizi consegnato al paziente
Capire con i video
Il laboratorio pratico dedicato alla fisioterapia e all’osteopatia del FHL, filmato durante gli Ateliers FHL 2016.
Ateliers FHL 2016 — Laboratorio di fisioterapia e osteopatia
Pilastro successivo
Il core stability addomino-lombo-pelvico
Stabilizzare il blocco centrale del corpo per ripristinare la postura destabilizzata dal FHL.
In pratica
Prima intenzione
sì
Valutazione iniziale
sistematica
Sedute per risultato
6 in media
Esercizi a domicilio
quotidiani
Complementi
osteopatia, staffe
Rimborso
LAMal
Per approfondire
Pagine collegate
Bilancio di mobilità
La valutazione preliminare indispensabile per calibrare il trattamento conservativo.