Sciatique
— Douleur radiculaire à trajet postérieur descendant dans la jambe, par irritation d’une racine lombaire.
La sciatique est une douleur dans la jambe, se situant typiquement sur un trajet postérieur atteignant le mollet, voire la cheville ou le pied. Elle résulte généralement d’une irritation d’une racine nerveuse à sa sortie de la colonne vertébrale lombaire. Causes principales : hernie discale, sténose spinale, arthrose lombaire avancée, instabilité vertébrale ou spondylolisthésis. 90 % des sciatiques s’améliorent spontanément en 6 à 12 semaines.
DONNÉES CLINIQUES
EXAMEN DE RÉFÉRENCE
IRM lombaire
ÉVOLUTION SPONTANÉE
90 % en 6–12 semaines
INDICATION CHIRURGICALE
10–20 % des cas
SUCCÈS POST-CHIRURGIE
~ 90 % bon soulagement
1. Anatomie touchée
Fig. 1 — Émergence des racines lombaires et trajet du nerf sciatique.
La colonne lombaire comprend 5 vertèbres et un canal rachidien dans lequel passent les structures nerveuses. Les racines en sortent par les trous de conjugaison et forment, par leur réunion, le nerf sciatique :
Racine L5
Trajet le plus fréquent : fesse, face postéro-latérale de la cuisse, face latérale du mollet, dos du pied jusqu'au gros orteil.
Racine S1
Fesse, face postérieure de la cuisse et du mollet, talon, plante du pied jusqu'au 5ᵉ orteil. Réflexe achilléen aboli en cas d'atteinte.
Racines L4 ou plus haut
Cruralgie : douleur antérieure de la cuisse irradiant à la face interne du genou et de la jambe.
Note clinique
La douleur est habituellement plus importante en position assise ou debout, et diminue en position couchée. Une atteinte sphinctérienne (perte des urines) constitue une urgence chirurgicale.
2. Symptômes & signes cliniques
Douleur radiculaire
Prend son origine dans le bas du dos ou dans la fesse et descend dans la jambe sur un trajet stéréotypé selon la racine atteinte.
Paresthésies
Diminution de la sensibilité, sensation de fourmillement, dysesthésies dans le territoire radiculaire.
Faiblesse motrice
Faiblesse musculaire dans le même membre inférieur (déficit neurologique). Steppage si atteinte L5.
Modification posturale
Douleur souvent plus importante en position assise ou debout, soulagée par la position couchée.
3. Diagnostic — examen neurologique et IRM
L’examen neurologique est essentiel : exploration de la force motrice, de la sensibilité par dermatome, des réflexes ostéo-tendineux et du test de Lasègue. Les radiographies standards et le CT-scan complètent en cas de besoin. L’IRM est le meilleur examen pour identifier les structures nerveuses lombaires et préciser la cause.
CAUSES — IDENTIFIER L'ORIGINE
H
Hernie
Hernie discale comprimant la racine — cause la plus fréquente chez l'adulte jeune.
S
Sténose
Sténose spinale dégénérative — cause la plus fréquente après 60 ans.
A
Arthrose
Arthrose facettaire avec kystes articulaires comprimant la racine.
I
Instabilité
Instabilité vertébrale, spondylolisthésis dégénératif ou isthmique.
T
Tumeur / autre
Cause non discale — à éliminer en cas de drapeaux rouges.
L’IRM permet d’identifier la cause précise de la radiculalgie et de cibler la thérapeutique : conservateur vs infiltration vs chirurgie.
Examen neurologique
Lasègue, force MRC par muscle-clé, sensibilité par dermatome, réflexes patellaire et achilléen.
IRM lombaire
Examen de référence. Identifie la cause de la compression radiculaire (hernie, sténose, autre).
CT-scan / EMG
CT-scan en cas de contre-indication IRM. EMG utile pour quantifier l'atteinte radiculaire.
4. Données chiffrées
ÉVOLUTION & RÉSULTATS
CHIFFRES CLÉS
90 %
des sciatiques diminuent ou disparaissent en 6–12 semaines
10–20 %
des patients nécessitent un traitement chirurgical
~ 1 %
risque de lésion nerveuse en chirurgie microscopique
5. Traitements — par paliers
1
Repos & antalgiques
Diminution de l'activité physique, médicaments antalgiques et anti-inflammatoires, chaleur, position couchée avec coussin sous les genoux.
2
Physiothérapie
Détente musculaire, mobilisation vertébrale douce, renforcement progressif de la ceinture abdominale et lombaire.
3
Infiltrations péridurales / facettaires
Sous contrôle radiologique. Péridurale pour hernie ou sténose ; facettaire pour arthrose lombaire avec kystes articulaires. Répétables à 3–6 semaines.
4
Microdiscectomie / Décompression
Microdiscectomie en cas de hernie résiduelle. Décompression chirurgicale en cas de sténose. Durée : 1 h 30 (décompression seule).
5
Fixation ou fusion vertébrale
En cas d'instabilité vertébrale ou de spondylolisthésis : fixation par vis et tiges en titane, parfois associée à une greffe osseuse. Durée : 2 h 30 à 3 h.
→ POUR LES PATIENTS & MÉDECINS
Sciatique persistante ou récidivante : faire le bilan.
La majorité s’améliore avec le traitement conservateur. Une douleur durable, un déficit moteur ou une atteinte sphinctérienne imposent une IRM.
6. Références scientifiques
1. Medicol — Centre Orthopédique d’Ouchy. Sciatique. medicol.ch ↗
2. Stafford MA, Peng P, Hill DA. Sciatica : a review of history, epidemiology, pathogenesis, and the role of epidural steroid injection. Br J Anaesth. 2007;99(4):461-473.
3. Konstantinou K, Dunn KM. Sciatica : review of epidemiological studies and prevalence estimates. Spine. 2008;33(22):2464-2472.
4. Weinstein JN et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation : the SPORT trial. JAMA. 2006;296(20):2441-2450.
5. SSOT — Société Suisse d’Orthopédie et de Traumatologie. Recommandations chirurgie du rachis. swissorthopaedics.ch ↗