Hernie discale lombaire
— Sortie d’un fragment du noyau pulpeux dans le canal rachidien comprimant une racine nerveuse.
La hernie discale lombaire correspond à la sortie d’un fragment du noyau pulpeux à travers l’anneau fibreux du disque, dans le tunnel des nerfs. Elle est précédée d’un stade de protrusion (bombement du disque) et peut comprimer une racine, provoquant une sciatique (radiculalgie). 90 % des patients récupèrent en 6 à 12 semaines avec un traitement conservateur ; seuls 10 à 20 % nécessitent une intervention chirurgicale.
DONNÉES CLINIQUES
EXAMEN DE RÉFÉRENCE
IRM lombaire (gold standard)
ÉVOLUTION SPONTANÉE
90 % améliorés en 6–12 semaines
INDICATION CHIRURGICALE
10–20 % des cas
SUCCÈS POST-CHIRURGIE
~ 90 % bon soulagement
1. Anatomie touchée
Fig. 1 — Vertèbres lombaires, disque intervertébral et trou de conjugaison.
La colonne lombaire comprend 5 vertèbres séparées par des disques intervertébraux. Une fenêtre latérale, le trou de conjugaison, laisse sortir chaque racine nerveuse :
Disque intervertébral
Anneau fibreux élastique entourant un noyau gélatineux (nucleus pulposus). La déchirure de l'anneau permet la migration d'un fragment.
Canal rachidien & trou de conjugaison
La hernie peut comprimer la racine dans le récessus latéral ou dans le foramen, selon sa position.
Racines nerveuses lombaires
L4, L5 et S1 sont les plus fréquemment touchées et déterminent la topographie de la sciatique.
Urgence chirurgicale
Une rétention urinaire ou une perte du contrôle des urines (syndrome de la queue de cheval) sur hernie volumineuse constitue une urgence chirurgicale. Toute perte sphinctérienne impose une IRM en urgence.
2. Symptômes & signes cliniques
Sciatique (radiculalgie)
Douleurs vives dans une jambe, suivant un trajet radiculaire (L4, L5 ou S1) plus ou moins typique.
Paresthésies
Fourmillements, dysesthésies, diminution de la sensibilité dans le territoire de la racine comprimée.
Faiblesse motrice
Faiblesse musculaire d'apparition progressive ou brutale dans le territoire radiculaire (steppage en cas d'atteinte L5).
Signes de gravité
Incontinence urinaire ou fécale = urgence chirurgicale (syndrome de la queue de cheval).
3. Diagnostic — examen neurologique et IRM
L’examen comprend l’examen du dos et surtout celui des jambes, avec un examen neurologique systématique (force musculaire, sensibilité, réflexes ostéo-tendineux). Le test de Lasègue est typiquement positif. L’IRM est de nos jours le meilleur examen pour identifier une hernie discale. Le CT-scan reste utile en cas de contre-indication à l’IRM ou pour la planification chirurgicale.
TYPES DE HERNIE — STADES MORPHOLOGIQUES
P
Protrusion
Bombement du disque sans rupture de l'anneau fibreux.
E
Extrusion
Fragment passé à travers l'anneau, base large.
S
Séquestrée
Fragment libre dans le canal, séparé du disque.
F
Foraminale
Hernie située dans le foramen, comprime la racine sortante.
M
Massive / queue de cheval
Compression du sac dural — urgence chirurgicale.
L’IRM lombaire visualise l’anneau fibreux, le noyau pulpeux, la racine comprimée et l’œdème médullaire associé.
Examen neurologique
Lasègue, examen moteur (force MRC) et sensitif par dermatome, réflexes ostéo-tendineux, tonus sphinctérien si suspicion.
IRM lombaire
Examen de référence. Visualise hernie, niveau, racine comprimée, lésions associées (Modic).
CT-scan
Alternative en cas de contre-indication à l'IRM, ou pour planification chirurgicale (analyse osseuse).
4. Données chiffrées
ÉVOLUTION & RÉSULTATS
CHIFFRES CLÉS
90 %
des sciatiques sur hernie discale s'améliorent ou disparaissent en 6–12 semaines
10–20 %
des patients nécessitent un traitement chirurgical
< 0.5 %
taux d'infection après microdiscectomie
5. Traitements — du conservateur à la microdiscectomie
1
Repos & antalgiques
Diminution de l'activité physique, repos relatif, médicaments antalgiques et anti-inflammatoires. Position couchée avec coussin sous les genoux.
2
Physiothérapie ciblée
Détente musculaire, mobilisations vertébrales, renforcement progressif de la ceinture abdominale et lombaire.
3
Infiltration épidurale
Injection de cortisone dans l'espace péridural au niveau de la racine concernée, sous contrôle radiologique. Répétable à 3–6 semaines d'intervalle.
4
Microdiscectomie
Résection partielle du disque sous contrôle microscopique, par une incision de 2–3 cm. Indiquée en cas d'échec du traitement conservateur ou de signes de gravité.
→ POUR LES PATIENTS & MÉDECINS
Sciatique persistante ou signes de gravité : faire le bilan.
Une perte de force ou une atteinte sphinctérienne impose une consultation rapide. La majorité des sciatiques cèdent au traitement conservateur — l’IRM aide à orienter.
6. Références scientifiques
1. Medicol — Centre Orthopédique d’Ouchy. Hernie discale lombaire. medicol.ch ↗
2. Pfirrmann CW et al. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine. 2001;26(17):1873-1878.
3. Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR. Degenerative disk disease : assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 1988;166(1 Pt 1):193-199.
4. Weinstein JN et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation : the SPORT trial. JAMA. 2006;296(20):2441-2450.
5. SSOT — Société Suisse d’Orthopédie et de Traumatologie. Recommandations chirurgie du rachis. swissorthopaedics.ch ↗