Instabilité de l'épaule
— Luxation, subluxation et appréhension après traumatisme — ou hyperlaxité constitutionnelle.
L’instabilité de l’épaule est la conséquence soit d’un traumatisme (luxation, le plus souvent antérieure), soit d’une hyperlaxité constitutionnelle (instabilité atraumatique). L’instabilité antérieure est de loin la plus fréquente. Le risque de récidive après une première luxation est étroitement lié à l’âge : 90 à 95 % chez le moins de 20 ans, 60 % entre 20 et 40 ans, seulement 10 % au-delà de 40 ans.
DONNÉES CLINIQUES
EXAMEN DE RÉFÉRENCE
Radiographies (≥ 2 incidences) ± IRM
IMMOBILISATION INITIALE
Bandage 3 semaines + 3 sem. de protection
CICATRISATION BIOLOGIQUE
~ 6 semaines
INDICATION CHIRURGICALE
Récidive ou jeune sportif
1. Anatomie touchée
Fig. 1 — Articulation gléno-humérale, labrum et capsule articulaire.
L’épaule fonctionne comme une sphère (la tête de l’humérus) dans une assiette (la glène de l’omoplate). La stabilité repose sur trois éléments :
Labrum (bourrelet glénoïdien)
Anneau de fibro-cartilage qui contribue efficacement au centrage de la tête humérale. Son arrachement (lésion de Bankart) est le pivot de l'instabilité antérieure.
Capsule & ligaments gléno-huméraux
Comparable à un hamac par sa forme. Sa distension ou son arrachement participe à l'instabilité.
Coiffe des rotateurs
Sa lésion est associée dans une proportion croissante avec l'âge — à rechercher systématiquement chez le > 40 ans.
Note clinique
Après réduction d'une luxation, l'appréhension de luxation est un symptôme fréquent. Elle se manifeste dans les activités courantes (brossage des cheveux, sommeil) et peut handicaper le sportif jeune.
2. Symptômes & signes cliniques
Luxation aiguë
Douleur importante, déformation visible et impossibilité d'utiliser le membre supérieur. Réduction médicale en urgence.
Appréhension de luxation
Symptôme fréquent post-réduction. Sensation de dislocation possible lors de certains mouvements.
Récidive
Risque très élevé chez le sujet jeune (90–95 % avant 20 ans), beaucoup plus faible après 40 ans.
Gêne fonctionnelle
Manifestation dans les activités de la vie courante : brossage des cheveux, sommeil sur l'épaule, sport.
3. Diagnostic — clinique et imagerie
Le diagnostic repose sur l’interrogatoire (mécanisme de la luxation, position prédisposant à l’instabilité, fréquence des troubles) et sur des tests cliniques spécifiques. Les radiographies en au moins deux incidences sont systématiques. L’IRM est requise au cas par cas selon l’indication, notamment pour rechercher une lésion de Bankart, une encoche de Hill-Sachs ou une lésion associée de la coiffe.
TYPES D'INSTABILITÉ — TRAUMATIQUE / ATRAUMATIQUE
A
Antérieure
De loin la plus fréquente (>95 %).
P
Postérieure
Plus rare. Mécanisme : choc bras en avant.
M
Multidir.
Hyperlaxité constitutionnelle, bilatérale.
B
Bankart
Arrachement labral antéro-inférieur.
H
Hill-Sachs
Encoche postéro-supérieure tête humérale.
L’IRM met en évidence la lésion de Bankart (arrachement labral) et l’encoche de Hill-Sachs qui orientent l’indication chirurgicale.
Radiographies
Au minimum deux incidences (face + profil axillaire). Systématiques après luxation.
IRM
Recherche lésion de Bankart, encoche de Hill-Sachs, lésions associées de la coiffe.
4. Épidémiologie
RISQUE DE RÉCIDIVE PAR ÂGE
CHIFFRES CLÉS
90–95 %
risque de récidive après luxation chez le moins de 20 ans
~ 6 sem.
temps biologique de cicatrisation capsulo-labrale
> 95 %
taux de stabilisation après chirurgie de Bankart bien indiquée
5. Traitements — du conservateur à la stabilisation chirurgicale
1
Réduction & immobilisation
Réduction médicale en urgence sous antalgie. Immobilisation en bandage au corps pendant 3 semaines.
2
Rééducation progressive
Exercices de renforcement musculaire et de stabilisation articulaire. Protection des activités à risque pendant ~ 6 semaines (cicatrisation biologique).
3
Décision chirurgicale
Indiquée chez les patients jeunes où le risque de récidive est élevé, ou en cas de récidive avérée chez le sujet plus âgé.
4
Bankart arthroscopique
Retension et refixation de la capsule au bord antérieur de la glène. Technique arthroscopique privilégiée — facilite la réhabilitation.
5
Bankart à ciel ouvert / Latarjet
Préféré en cas de lésions chroniques, perte osseuse glénoïdienne importante ou récidive après stabilisation arthroscopique.
→ POUR LES PATIENTS & MÉDECINS
Première luxation chez un sportif jeune : avis spécialisé.
Le risque de récidive avant 20 ans avoisine 90–95 %. La stabilisation chirurgicale précoce limite la dégradation labrale et osseuse.
6. Références scientifiques
1. Medicol — Centre Orthopédique d’Ouchy. Instabilité de l’épaule. medicol.ch ↗
2. Hovelius L et al. Nonoperative treatment of primary anterior shoulder dislocation in patients forty years of age and younger : a prospective twenty-five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(5):945-952.
3. Bankart ASB. The pathology and treatment of recurrent dislocation of the shoulder-joint. Br J Surg. 1938;26(101):23-29.
4. Latarjet M. Treatment of recurrent dislocation of the shoulder. Lyon Chir. 1954;49(8):994-997.
5. SSOT — Société Suisse d’Orthopédie et de Traumatologie. Recommandations instabilité d’épaule. swissorthopaedics.ch ↗